Sentencia nº 11001-03-24-000-2006-00063-00 de Consejo de Estado - Sala Contenciosa Administrativa - SECCIÓN PRIMERA, de 8 de Mayo de 2014
| Fecha | 08 Mayo 2014 |
| Emisor | SECCIÓN PRIMERA |
| Tipo de documento | Sentencia |
COSA JUZGADA – Requisitos
Para que se configure la cosa juzgada, respecto del primero de los requisitos mencionados, es decir, la identidad del objeto, resulta evidente que tanto en el proceso radicado bajo el No. 25000-23-24-000-2005-01537-01 como en el que ahora es objeto de decisión, cabe predicar que las peticiones de la demanda son las mismas, pues en ambos se pretende la declaratoria de nulidad del Acuerdo 296 de 28 de junio de 2005, expedida por el Consejo Nacional de Seguridad Social, “por medio del cual se determina el valor K y de los demás elementos de la fórmula definida por el CNSS para equilibrar las desviaciones que se presentan entre las distintas EPS para el año 2005”. En lo que concierne al requisito de la identidad, “causa petendi juzgada”, como lo denomina el art. 175 del C.C.A., la cual consiste en que los motivos de nulidad alegados en ambos procesos sean los mismos, la Sala constata que las razones que sirvieron de fundamento para solicitar la nulidad del acto acusado en el primer proceso, coinciden en esencia con los expuestos en el asunto sub-exámine. Por lo anterior, se tiene que la causa petendi del presente proceso fue resuelta con suficiencia en la sentencia proferida por esta sala el 13 de marzo de 2013 y por lo tanto se configura el fenómeno de la cosa juzgada como así se declarará.
FUENTE FORMAL: CODIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO – ARTICULO 175 / CODIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTICULO 332
NOTA DE RELATORIA: Identidad jurídica, Consejo de Estado, Sección Primera, sentencia de 21 de octubre de 2010, R.. 2006-00388, MP. R.E.O. de L.P..
CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCION PRIMERA
Consejera ponente: M.C.R. LASSO
Bogotá, D.C., ocho (08) de mayo de dos mil catorce (2014)
Radicación número: 11001-03-24-000-2006-00063-00
Actor: E.P.S. FAMISANAR LIMITADA
Demandado: CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL
Referencia: ACCION DE NULIDAD Y RESTABLECIMIENTO DEL DERECHO
Se decide la acción pública de nulidad y restablecimiento del derecho instaurada contra el Acuerdo 296 de 28 de junio de 2005, expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, por el cual se determina el valor K y de los demás elementos de la fórmula definida por el CNSS para equilibrar las desviaciones que se presentan entre las distintas EPS para el año 2005.
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LA DEMANDA
1.1. Pretensiones
Pretende la actora se haga las siguientes declaraciones:
“1. Que es nulo el Acuerdo 296 del 28 de junio de 2005, proferido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, publicado en el Diario Oficial N° 45.994 el día 8 de Agosto de 2005.
“2. Que como consecuencia de lo anterior, solicito se condene a LA NACIÓN- MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL - CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, a restablecer el derecho de mi representada EPS FAMISANAR LTDA consistente en reintegrar todos los dineros que ésta haya consignado o se le haya deducido hasta la fecha en que quede en firme y ejecutoriada la sentencia respectiva, dineros consignados o descontados como consecuencia de la vigencia y efectos del Acuerdo 296 de 2005 proferido por el CNSSS. Para el caso concreto de mi representada se encuentra establecido en una deducción de mil seiscientos noventa millones seiscientos nueve mil setecientos ochenta y cuatro pesos ($ 1.690.609.784.oo)
“3. Que se condene a la parte demandada a pagar a mi poderdante la indexación de los valores que resulten ordenados de acuerdo al artículo 178 del Código Contencioso Administrativo (CCA)
“4. Que se condene a la parte demandada a cancelar a favor de mi poderdante los intereses comerciales correspondientes y moratorios de los dineros a que la parte demandada sea condenada, si asi lo ordenara ese H. Tribunal de acuerdo al artículo 177 del CCA y a favor de mi poderdante.
“5. Que como consecuencia de las anteriores condenas a LA NACIÓN-MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL - CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, deberá pagar los costos y costas del proceso.
“6. Que la sentencia deberá cumplirse en los términos del artículo 176 del Código Contencioso Administrativo.”1.2. Hechos
De acuerdo con el texto de la demanda, se pueden resumir en los siguientes:
De conformidad con el artículo 1º del Acuerdo 287 de 2005 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social éste definirá un coeficiente que se aplicará a la Unidad de Pago por Capitación de cada año, en el régimen contributivo, para equilibrar las desviaciones en el perfil epidemiológico que se presentan entre las distintas EPS en función del número de pacientes con la enfermedad de alto costo.
El numeral 9 del artículo 172 de la Ley 100 de 1993, incluido también en los considerandos del acuerdo 287 de 2005, señala que al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud le corresponde definir las medidas necesarias para evitar la selección adversa de usuarios por parte de las entidades promotoras de salud y una distribución no equitativa de los costos de la atención de los distintos tipos de riesgo.
Con posterioridad al Acuerdo 287 de 2005, procede el CNSSS a expedir el Acuerdo 295, fundamentado en la necesidad de introducir variaciones a la formula aprobada mediante el Acuerdo 287 del CNSSS con el fin de reconocer las diferencias existentes en la composición de los afiliados de cada EPS por grupo etario, lo que a su vez determina la variación en los reconocimientos por UPC que corresponda a cada E.P.S.
Por último y con fecha 28 de junio de 2005, el CNSSS expide el Acuerdo 296, en donde manifiesta que se evidencia la ocurrencia de selección adversa por lo que se hace necesario la adopción de las medidas pertinentes, teniendo en cuenta las desviaciones significativas en las frecuencias que pueden existir entre las diferentes EPS en lo que se refiere a la enfermedad de alto costo, denominada Insuficiencia Renal Crónica.
1.3. Normas violadas y concepto de la violación.
La actora invoca como normas vulneradas los artículos 2, 29, 48, 49, 58, 83, 121, 123 de la Constitución Política, los artículos 2,156, 162,172 y 182 de la Ley 100 de 1993 y los Acuerdos 287 de 2005 y 295 de 2005 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
En el concepto de la violación expuesto por la actora se indica que el acto acusado adolece de falsa motivación por cuanto el Acuerdo 296 es aplicación de los Acuerdos 287 y 295, los cuales definen una metodología para corregir la selección adversa de usuarios que realizan las EPS y una distribución inequitativa de los costos de atención de los diferentes tipos de riesgo, pero en ningún momento se demostró la existencia de “selección adversa”, definida esta por la ley como el hecho de que los usuarios deciden afiliarse sólo cuando están enfermos, entonces en los asegurados hay una concentración mayor de enfermos que la que se esperaría en la población en general, por el faltante de población sana para la distribución de riesgos.
Todas las nuevas aseguradoras creadas a partir de la ley 100 de 1993 han afiliado la población que libremente las ha elegido de acuerdo con las normas del sistema haciendo de manera natural la afiliación. Prueba de esto es que no existe, investigación ni mucho menos sanción a ninguna aseguradora por esta práctica por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, entidad encargada de vigilar y asegurar el normal funcionamiento del sistema.
De igual manera en los considerandos se señala como soporte del acuerdo demandado, que corresponde al CNSSS, de acuerdo con el artículo 182 de la Ley 100 de 1993, definir la unidad de pago por capitación, en función del perfil epidemiológico de la población.
El perfil epidemiológico de una población es el análisis científico explicativo, que reconoce el efecto de las tasas de prevalencia de todas las enfermedades por edad y sexo, tasas que significan la probabilidad de que una enfermedad determinada esté presente en una población específica y que determinan la carga global de enfermedad en esa población.
Con una evaluación técnica y seria del perfil epidemiológico de una población se conocería cuál sería la probabilidad de ocurrencia de cada evento, cuáles los servicios requeridos para su prevención y control, cuánto el valor de dichos servicios y cuántos aportes solidarios de personas sin el evento se requerirían para coadyuvar al financiamiento de cada caso.
Por lo tanto es, técnicamente inconcebible que sobre el análisis de un grupo de atenciones de ciertas patologías, se afirme haber realizado una evaluación del perfil epidemiológico de una población, e inferir una supuesta desviación.
En ningún momento se demostró la existencia de una distribución inequitativa de los costos de atención de los distintos tipos de riesgos.
No puede enmascararse bajo una argumentación de desviación de perfil epidemiológico por supuesta selección adversa, una situación de ineficiencia administrativa de una EPS que genera déficits financieros que desequilibran el sector y que no existirían con adecuados ejercicios de compensación, contratación y prestación de servicios, tal y como quedó manifiesto en el primer ejercicio técnico adelantado para el Acuerdo 217 de 2001 por el Ministerio de la Protección Social en el que se evidenciaba que los valores de contratación de una misma prestación se doblaban o triplicaban entre una aseguradora pública y una aseguradora privada, llevando a que la EPS pública pagara dos o tres veces más por una misma prestación disminuyendo sus recursos, y cargando al sistema su falta de administración con el argumento de tener más pacientes de los que debería.
A raíz de la organización del Sistema de Seguridad Social en Salud el Instituto de los Seguros Sociales ISS ingresó en 1994 como Entidad Promotora de Salud, operando a partir de esa fecha por ministerio de la Ley, sin perjuicio claro está que se crearan otras Entidades Promotoras de Salud de carácter público o privado, tal y como ha venido ocurriendo.Sin embargo existía una diferencia sustancial entre las entidades...
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