Sentencia nº 11001-03-15-000-2014-02989-00(AC) de Consejo de Estado - Sala Contenciosa Administrativa - SECCIÓN CUARTA, de 10 de Diciembre de 2014
| Fecha | 10 Diciembre 2014 |
| Emisor | SECCIÓN CUARTA |
| Materia | Derecho Fiscal |
| Tipo de documento | Sentencia |
DERECHO AUTONOMO A LA SALUD - Obligaciones de garantía y protección / PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD - El juez de tutela debe ordenar el suministro integral de los servicios médicos que sean necesarios para conservar o para restablecer la salud del paciente En relación con el derecho a la salud, lo primero que conviene decir es que el artículo 49 de la Constitución Política consagra este derecho como una garantía a favor de todos los ciudadanos colombianos y a cargo del Estado. De acuerdo con esa norma, al Estado le corresponde: i) Garantizar el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación. ii) Organizar, dirigir y reglamentar la prestación del servicio de salud, conforme con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, así como establecer políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer las actividades de vigilancia. iii) Procurar que la atención básica en salud de los habitantes sea gratuita y obligatoria… En la sentencia T-576 de 2008, la Corte Constitucional señaló que el principio de integralidad o integridad en materia de salud debe entenderse como todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos iniciados así como todo otro componente que los médicos valoren como necesario para el restablecimiento de la salud del paciente. FUENTE FORMAL: CONSTITUCION POLITICA - ARTICULO 49 NOTA DE RELATORIA: En relación con la protección autónoma del derecho a la salud, ver sentencia de la Corte Constitucional, T-760 de 2008. En otro punto, respecto del principio de integralidad, buscar sentencias de la Corte Constitucional: T-574 de 2010, T-576 de 2008, T-830 de 2006, T-136 de 2004, T319 de 2003, T-133 de 2001, T-122 de 2001, T-079 de 2000, T-307 de 2007, T016 de 2007, T-926 de 1999. DERECHO A LA SALUD DE LAS VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO El SOAT es el medio previsto para garantizar la prestación integral de los servicios de salud / DERECHO A LA LIBRE ESCOGENCIA - Facultad de escoger en cualquier momento la Entidad Promotora de Salud (EPS) y las instituciones prestadoras de servicios (IPS). Limitaciones / COBERTURA Y PAGO DEL COSTO DE LOS SERVICIOS MÉDICOS DE VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO - Le corresponde a la EPS sufragar los gastos de los servicios médicos, cuando estos superen los 800 SMDLV Según el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, las entidades promotoras de salud son las encargadas de cumplir con las obligaciones establecidas en los planes obligatorios de salud, es decir, son las responsables de suministrar los servicios básicos en salud previstos tanto para el régimen contributivo como para el subsidiado… Ahora, en cuanto a la protección otorgada a las víctimas de accidentes de tránsito, el artículo 192 del Decreto 663 de 1993 prevé la existencia del seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito (SOAT), que es obligatorio para todos los vehículos que circulen en el territorio nacional. El SOAT tiene como fin garantizar la prestación integral de los servicios de salud a las personas que resulten lesionadas en accidentes de tránsito… La libertad de escogencia es uno de los principios rectores del Sistema de Salud colombiano. El artículo 153 de la Ley 100 de 1993 lo define como la facultad de escoger en cualquier momento la Entidad Promotora de Salud (EPS) y las instituciones prestadoras de servicios (IPS) que pertenezcan a la red de las EPS, encargadas de prestar los servicios de salud… El derecho del usuario a escoger libremente la IPS que prestará los servicios de salud no es absoluto. Todo lo contrario, está limitado a la elección de la IPS adscrita a la red de servicios contratada por la EPS a la que está afiliado. En otras palabras, los usuarios deben acogerse a la IPS a la que son remitidos por sus respectivas EPS, aunque sus preferencias se inclinen por otras instituciones… En el sub examine, el señor P.R. pidió la protección de los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social y a la igualdad, que estimó vulnerados por la EPS-S Comparta, por cuanto no ha autorizado la prestación de los siguientes servicios médicos, en la clínica Medical Pro Info: i) reducción de fractura de vértebra lumbar por compresión y ii) corrección de cifosis… Como se dijo, en los casos de accidentes de tránsito, la Corte Constitucional ha establecido que: i) la clínica u hospital que prestó los servicios a la persona afectada está facultada para cobrar directamente a la empresa aseguradora que expidió el SOAT los costos de los servicios prestados, ii) si dicho monto resulta insuficiente para garantizar la recuperación del paciente, la entidad médica debe continuar prestando el servicio integral de salud, teniendo en cuenta que puede reclamar ante el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA - Subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito, ECAT, hasta un máximo equivalente a 300 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente, y iii) más allá del monto que se cubre con cargo al SOAT y a la subcuenta ECAT, la responsabilidad del pago de los servicios que hagan falta recae sobre la EPS, la EPS-S o la empresa de medicina prepagada a la que se encuentre afiliada la víctima. Según las reglas o pautas antes descritas, sería del caso ordenarle a la IPS Medical Pro&nfo, que preste de manera integral la atención en salud al demandante y que luego cobre al SOAT, a la subcuenta ECAT del FOSYGA o a Comparta EPS-S el valor de los procedimientos médico-quirúrgicos requeridos por el demandante, de acuerdo con los topes antes mencionados. Sin embargo, como se vio, el despacho tuvo conocimiento de que el señor H.P.R. fue dado de alta el 24 de octubre de 2014 y que salió de la clínica en esa fecha. Por lo tanto, lo procedente en este caso es ordenarle a la EPS-S Comparta que, si aún no lo ha hecho, inmediatamente autorice los procedimientos médicos que requiere el señor P.R. para superar la patología que padece, esto es, la reducción de fractura de vértebra lumbar por compresión y la corrección de cifosis, en lo que supere los 1100 smdlv. Ahora, conforme con el principio de libertad de escogencia que rige el Sistema de Salud colombiano, es claro que los procedimientos médicos que deberá autorizar Comparta EPS-S a favor del actor, pueden practicarse en la clínica Medical Pro&nfo, en caso de que exista convenio vigente con esa IPS, o en su defecto, en cualquiera de las IPS adscritas a su red de servicios. FUENTE FORMAL: LEY 1122 DE 2007 - ARTICULO 14 / ESTATUTO ORGANICO DEL SISTEMA FINANCIERO - ARTICULO 192 / DECRETO 663 DE 1993 - ARTICULO 192 / ESTATUTO ORGANICO DEL SISTEMA FINANCIERO ARTICULO 193 / DECRETO 663 DE 1993 - ARTICULO 193 / DECRETO 3990 DE 2007 - ARTICULO 2 / DECRETO 967 DE 2012 - ARTICULO 1 / LEY 100 DE 1993 - ARTICULO 153 / DECRETO 2591 DE 1991 - ARTICULO 20 NOTA DE RELATORIA: Respecto de la cobertura y el pago del costo de los servicios médicos prestados a las víctimas de accidentes de tránsito, ver sentencias de la Corte Constitucional: T-463 de 2009, T-959 de 2005, T-683 de 2008. CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCION CUARTA Consejero ponente: H.F.B.B.B., D.C., diez (10) de diciembre de dos mil catorce (2014) Radicación número: 11001-03-15-000-2014-02989-00(AC) Actor: H.P.R. Demandado: COMPARTA EPS - S La Sala decide la acción de tutela presentada por H.P.R. contra Comparta EPS-S.
ANTECEDENTES 1. Pretensiones En ejercicio de la acción de tutela, el señor H.P.R. pidió la protección de los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social y a la igualdad, que estimó vulnerados por Comparta EPS-S. En consecuencia, formuló las siguientes pretensiones: “1. Tutelar mis derechos fundamentales a la SEGURIDAD SOCIAL, A LA INTEGRIDAD FÍSICA, A LA SALUD, A LA VIDA, Y A LA IGUALDAD. 2. Se sirva ordenar a la Entidad Promotora de Salud COMPARTA EPS-S, que de manera inmediata proceda a darme cubrimiento integral del tratamiento brindado por la Clínica Medical Pro&nfo S.A.S. 3. Se sirva ordenar a la Entidad Promotora de Salud COMPARTA EPS-S, que de manera inmediata autorice los procedimientos correspondientes a una REDUCCIÓN DE FRACTURA DE VERTEBRA LUMBAR POR COMPRESIÓN y una CORRECCIÓN DE CIFOSIS los cuales deben ser practicados de manera inmediata. 4. Se sirva ordenar a la Entidad Promotora de Salud COMPARTA EPS-S, que de manera inmediata autorice mis estancias hospitalarias desde el día 12 de octubre hasta la fecha. 5. Con fundamento en lo expuesto, le solicito se acceda a la medida provisional que solicito a través de esta acción judicial”1.
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Hechos Del expediente, se destaca la siguiente información:
1 Folio 7 del expediente.
Que el señor H.P.R. se encuentra afiliado a Comparta EPS-S desde el 20 de noviembre de 2009.
Que, el 10 de octubre de 2014, el señor P.R. sufrió un accidente de tránsito, por lo que ingresó a la clínica Medical Pro&nfo, de la ciudad de Bogotá, con diagnóstico de “FRACTURA DE LA EPIFISIS SUPERIOR DEL RADIO Y FRACTURA DE VÉRTEBRA LUMBAR”2.
Que el accidente superó el valor de la cobertura del seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito – SOAT y, por tal motivo, el actor fue reportado...
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