Sentencia nº 11001-03-15-000-2014-03460-00(AC) de Consejo de Estado - Sala Contenciosa Administrativa - SECCIÓN PRIMERA, de 5 de Febrero de 2015
| Fecha | 05 Febrero 2015 |
| Emisor | SECCIÓN PRIMERA |
| Tipo de documento | Sentencia |
CONTROVERSIAS DERIVADAS DE CONTRATOS ADICIONALES DE SALUD - Procedencia excepcional de la acción de tutela / CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD - Terminación unilateral por error administrativo / TERMINACION UNILATERAL DEL CONTRATO COMPLEMENTARIO DE SALUD - Vulneración de los derechos a la salud, a la vida, integridad física, a la igualdad y a la seguridad social
D. informe allegado al proceso por parte de COMPENSAR EPS, infiere la Sala que dicha entidad dio cuenta de la improcedencia de su decisión de dar por terminado en forma unilateral el referido contrato, al señalar que: De lo anterior, se evidencia que actualmente, la señora NIÑO se encuentra activamente afiliada al Plan Complementario de Compensar E.P.S. 4. Ahora, es menester indicar, que una vez revisado de fondo el caso de la paciente, se constató que por error involuntario interno administrativo, se remitió comunicado de fecha 08 de octubre, donde se manifestó a la misma de la terminación del contrato suscrito el día 02 de septiembre de 2014 con vigencia desde el 01 de octubre de 2014. Conforme a lo anterior, se ordenará a la demandada que le notifique por escrito a la señora NIÑO ROBLES acerca del aducido error involuntario interno administrativo contenido en la comunicación de 8 de octubre de 2014 y que, en consecuencia, le informe que el contrato de prestación de servicios del Plan Complementario de Salud se encuentra activo por no obrar pre existencia alguna. Ahora bien, se observa que COMPENSAR EPS alega que no es posible brindar los servicios de quimioterapia ni radioterapia a la paciente por no haberse cumplido el término establecido en el pluricitado contrato, lo cual, a juicio de la Sala, es válido en la medida en que las partes se sometieron a las cláusulas del mismo y allí existe una restricción al respecto… En dado caso que la señora NIÑO ROBLES requiera de la prestación de servicios que no puedan ser brindados a través del Plan Complementario de Salud por virtud de alguna restricción obrante en el pluricitado contrato, la demandada deberá proveer su prestación en forma inmediata y oportuna, pues en el sub examine quedó debidamente acreditado que el padecimiento de aquella es grave y amerita de una pronta atención.
CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCION PRIMERA
Consejero ponente: MARIA ELIZABETH GARCIA GONZALEZ
Bogotá, D.C., cinco (05) de febrero de dos mil quince (2015)
Radicación número: 11001-03-15-000-2014-03460-00(AC)
Actor: D.J.P. COMO AGENTE OFICIOSO DE A.C.N.R.
Demandado: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR - COMPENSAR E.P.S
Decide la Sala, en primera instancia, la acción de tutela promovida por D.J.P. COMO AGENTE OFICIOSO DE A.C.N.R. contra la CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR - COMPENSAR- E.P.S.
I.1.- La acción.
El señor D.J.P., OBRANDO COMO AGENTE OFICIOSO DE SU ESPOSA A.C.N.R., presentó acción de tutela, consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política, con el fin de que se protejan sus derechos fundamentales a la salud, a la vida, integridad física, a la igualdad y a la seguridad social, presuntamente vulnerados por la CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR –COMPENSAR- E.P.S., al negarle la prestación del servicio de salud en la modalidad del Plan Complementario.
I.2.- Hechos.
Señaló que en el mes de febrero de 2014, su esposa, estando afiliada al P.O.S. de la demandada, en calidad de cotizante, sufrió un dolor intenso en el Hemitorax izquierdo, posteriormente asociado a sensación de disnea en reposo, dolor que se intensificó a partir del mes de abril de 2014.
Indicó que en virtud de lo anterior, acudió a urgencias del Hospital Universitario San Ignacio por un fuerte dolor en el pecho que no la dejaba respirar, por lo que le diagnosticaron «espasmo muscular».
Alegó que tuvo que cancelar alrededor de $100.000, por cuanto dicha entidad hospitalaria consideró que la atención dada a la señora A.C.N.R. no podía ser determinada como una urgencia.
Expresó que comoquiera que el dolor en la espalda persistía, acudió al servicio médico general del POS COMPENSAR, siendo atendida por el doctor A.H.S., quien le diagnosticó «OTRAS NEURALGIAS»
Manifestó que, posteriormente, por persistir su afección, el 7 de mayo del año en curso, consultó al doctor A.N.P., médico adscrito a la entidad demandada, quien le diagnosticó «DORSALGIA NO ESPECIFICADA» y la remitió con un fisioterapeuta.
Argumentó que la actora asistió a las terapias ordenadas, sin embargo, su dolor se intensificó, por lo que acudió al servicio médico de COMPENSAR, en donde la doctora S.M.E.R. le diagnosticó «DORSALGIA NO ESPECIFICADA»; la remitió nuevamente a terapia con fisioterapeuta y le ordenó una radiografía de la columna, en la que se determinó una escoliosis.
Afirmó que comoquiera que su sintomatología continuó, visitó a la doctora M.Y.A.S., quien le diagnosticó «OTRAS DORSALGIAS, CONTRACTURA MUSCULAR, ESCOLIOSIS…»; al médico fisiatra G.M., quien determinó «ESCOLIOSIS TORACOLUMBAR, SS CONTROL EN 4 MESES»; a la doctora M.P.M., quien indicó «NEURALGIA Y NEURITIS –No especificadas- llamado en lenguaje común “espasmo muscular”».
Sostuvo que, a través de cita prioritaria, acudió nuevamente con la doctora M.P.M., quien le ordenó una radiografía, la cual dio como resultado «pequeña escoliosis, con partes blandas sin alteraciones a destacar».
Arguyó que en virtud de que el dolor no cesaba y dadas las repetidas visitas a COMPENSAR EPS, en aras de obtener una solución a su problema de salud, le solicitó a la doctora le fuese ordenado otro examen o una radiografía más, «pero la respuesta que recibió literalmente fue: “usted ya fue a especialista, ¿por qué no le lloró a él?, yo no puedo mandarle ningún examen”, después de revisarla su actitud cambia y le manda un electrocardiograma, que no muestra nada anormal.»
Adujo que el 2 de septiembre de 2014, su esposa fue inscrita al Plan Complementario de Salud, con la finalidad de obtener un mejor servicio de salud y acceso a una red de atención diferencial con mayor cobertura y beneficios que los prestados por el POS, en especial para acceder directamente a medicina interna, medicina familiar, medicina general, ginecología, obstetricia, optometría, oftalmología, psicología, urología y ortopedia, así como acceso a mejores clínicas de la ciudad en cuanto a red de urgencias; razón por la cual suscribió el contrato núm. 67-02266 ese mismo día en las horas de la mañana.
Señaló que comoquiera que el dolor que sufría su esposa (en el pecho) continuaba, el mismo día de suscripción del contrato antes mencionado, consultó a «un médico particular de familia, en este caso mi hermano, su cuñado, el mismo 2 de septiembre en la noche Dr. D.C.P. quien visitó a mi esposa y le recomendó realizarse una radiografía de torax», por lo que acudieron a IDIME para la toma del referido examen, cuyo pago se efectuó como particular, y debido al resultado del mismo, se les aconsejó dirigirse a urgencias «porque se notaba claramente un derrame pleural en el pulmón izquierdo.»
Resaltó que en ningún momento los médicos del POS de COMPENSAR EPS ordenaron ningún examen de este tipo (radiografía de torax), lo cual sí demostró el verdadero estado de salud y afección de su esposa.
Indicó que la señora A.C. NIÑO ingresó al Hospital Universitario de Medery, el día 2 de septiembre de 2014 en las horas de la noche, el cual se encuentra dentro de la red POS de COMPENSAR EPS y después de varios exámenes anatomopatológicos ordenados por el médico tratante J.L., el diagnóstico fue «tumor maligno de célula grande que posteriormente se confirma como mesotelioma de la pleura, un tipo de cáncer causado por exposición de asbesto», tal como lo afirma el cirujano doctor J.C.G., quien la operó el 3 de octubre de 2014 y manifestó que «claramente logramos identificar el diagnóstico como mesotelioma por asbestosis o exposición al asbesto en años anteriores».
Argumentó que ese día, el 3 de octubre de 2014, acudieron al POS de COMPENSAR EPS para la realización de la cirugía de «NEUMONECTOMIA –PERICARDIO- PLEURO- FRENECTOMIA IZQUIERDA».
Manifestó que el 8 de octubre de ese año, recibió un comunicado de la entidad demandada, por el cual se dio por terminado el referido contrato del Plan Complementario de Salud, en el que se expresó lo siguiente:
(…) Nos permitimos informar que una vez revisada su vinculación al Plan Complementario como beneficiaria del Sr. D.J.P. CC 74374457 y sus antecedentes médicos, encontramos que éstos últimos no fueron reportados en el Formato de Declaración Juramentada de Estado de Salud del cotizante en el momento de la firma del contrato del Plan Complementario y en el cual se establece:
. Que he leído y aceptado las definiciones de exclusión, reticencia, preexistencia y períodos de cotización.
. Que la información aquí consignada es vez y exacta.
. Que lo manifestado en el presente formato es verídico y que tengo conocimiento de cualquier falta a la verdad, reticencia o inexactitud en la información, es causal de nulidad del contrato de prestación de servicios y sus anexos.
. De conformidad con lo estipulado en el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, autorizo a esta EPS, para tener accesos a la historia clínica de las personas inscritas en este formulario con el fin de verificar la información aquí consignada.
Por lo anterior y de acuerdo a lo establecido en el Contrato de Prestación de Servicios del...
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