Sentencia nº 08001-23-33-2017-00125-01 de Consejo de Estado - Sala Contenciosa Administrativa - SECCIÓN SEGUNDA, de 25 de Mayo de 2017
| Fecha | 25 Mayo 2017 |
| Emisor | SECCIÓN SEGUNDA |
| Tipo de documento | Sentencia |
| Materia | Derecho Laboral y Seguridad Social |
VULNERACIÓN DEL DERECHO A LA SALUD / VULNERACIÓN DEL DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL / FIGURA DE PREEXISTENCIA EN CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA - Debe constar por escrito / TRATAMIENTO INTEGRAL EN SALUD
[P]ara la Subsección es evidente que se vulneraron los derechos fundamentales invocados por la paciente cuando el servicio que requería no se aprobó, a pesar que la figura de la preexistencia en los contratos de medicina prepagada (…) debe constar en el contrato de medicina prepagada o en algún documento si se hubiese detectado, con fundamento en bases científicas sólidas, esto es, luego de practicarse exámenes médico rigurosos, con el fin de que puedan oponerse éstas a la beneficiaria durante la ejecución del contrato (…) la situación médica de la [actora] sólo se definió con el trámite de la presente acción de amparo, en la que el a quo ordenó autorizar el procedimiento quirúrgico que requería para mejorar la calidad de vida y su estado de salud, como así lo afirmó la accionante al señalar que la cirugía prescrita por su médico tratante fue aprobado luego del fallo de primera instancia y que el mismo se efectuó en la fecha programada. Por tanto, con el fin de que la accionante obtenga continuidad en la prestación del servicio y evite el trámite de tener que interponer nuevas acciones de tutela por cada servicio que le fuere prescrito con ocasión a su patología, resulta procedente disponer el tratamiento integral ordenado.
FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA - ARTÍCULO 48 / CONSTITUCIÓN POLÍTICA - ARTÍCULO 49 / LEY 100 DE 1993
NOTA DE RELATORÍA: La sentencia desarrolla el concepto de derecho a la salud y su doble connotación como derecho constitucional y servicio público, así como el principio de integralidad que debe regir el servicio público de salud.
CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCIÓN SEGUNDA
SUBSECCIÓN A
Consejero ponente: WILLIAM HERNÁNDEZ GÓMEZ
Bogotá, D.C., veinticinco (25) de mayo de dos mil diecisiete (2017)
Radicación número: 08001-23-33-2017-00125-01(AC)
Actor: M.E.M.M.
Demandado: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Y OTRO
ASUNTO
La Subsección A de la Sección Segunda del Consejo de Estado, en sede de tutela, decide la impugnación presentada por la compañía de medicina prepagada Colsanitas SA contra la sentencia proferida el 22 de febrero de 2017 por el Tribunal Administrativo del Atlántico que tuteló los derechos fundamentales a la seguridad social en salud y vida digna de la señora M.E.M.M..
HECHOS RELEVANTES
Indicó que como empleada de la Rama Judicial de la ciudad de Cartagena, se afilió desde el 1º de enero de 2014 a Colsanitas medicina prepagada en virtud del convenio colectivo suscrito con dicha entidad.
Sostuvo que en el mes de julio de 2016 fue trasladada a la ciudad de Barranquilla, por lo que debió suscribir otro contrato con la compañía de medicina prepagada a efectos de su inclusión como usuaria a cargo de la Seccional de Barranquilla, garantizándole la antigüedad en el servicio.
Relató que dicho contrato no indicó ningún tipo de preexistencia que limitara su cobertura, así como tampoco existe ningún anexo que contenga exclusiones a la misma.
Agregó que el 27 de enero de 2017 el médico O., D.E.G.C., ordenó cirugía “TURBINECTOMIA ENDOSCÓPICA VÍA TRANSNASAL BILATERAL MÁS RESECCIÓN SUBMUCOSA DEL TABIQUE NASAL (SEPTOPLASTIA)” a realizar en la Clínica del Caribe el 16 de marzo del año en curso.
Adujo que el 31 de enero de 2017 solicitó a través de la página web de Colsanitas la autorización de la cirugía; sin embargo, el 4 de febrero del año en curso se negó el procedimiento al invocar como causal preexistencia no codificada, fundamentada en el numeral 1.3 de la cláusula cuarta del contrato.
PRETENSIONES
Solicitó que se amparen los derechos fundamentales a la salud, y la seguridad social en conexidad con la vida y una adecuada atención en salud.
En consecuencia, se ordene a Colsanitas medicina prepagada que dentro del término de 48 horas siguientes a la notificación de la sentencia de tutela, autorice la cirugía “TURBINECTOMIA ENDOSCÓPICA VÍA TRANSNASAL BILATERAL MÁS RESECCIÓN SUBMUCOSA DEL TABIQUE NASAL (SEPTOPLASTIA)” en la Clínica del Caribe el 16 de marzo del año en curso, así como lo demás que sea necesario para la cobertura integral.
CONTESTACIONES AL REQUERIMIENTO
Compañía de medicina prepagada Colsanitas SA (ff. 33 a 43).
Indicó que la señora M.M. se vinculó como usuaria de Colsanitas SA mediante contrato colectivo de servicios de medicina prepagada plan integral el día 1° de agosto de 2016.
Señaló que la accionante presenta hipertrofia de los cornetes nasales, razón por la cual prescribieron el procedimiento quirúrgico denominado “TURBINECTOMIA ENDOSCÓPICA VÍA TRANSNASAL BILATERAL + RESECCIÓN SUBMUCOSA DEL TABIQUE NASAL (SEPTOPLASTIA)” en la Clínica del Caribe.
Agregó que el procedimiento prescrito no pueden realizarlo, por cuanto la enfermedad que padece es preexistente a la firma del contrato de medicina prepagada y por tanto, no está contemplada dentro de las coberturas del mismo.
Refirió que es la Superintendencia de Salud la competente para resolver la controversia suscitada en el caso objeto de estudio, toda vez que el inciso 4.° del artículo 233 de la Ley 100 de 1993 establece que es la encargada de resolver administrativamente las diferencias que se presenten en materia de...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba