Sentencia nº 11001-03-24-000-2007-00269-00 de Consejo de Estado - Sala Contenciosa Administrativa - SECCIÓN PRIMERA, de 18 de Octubre de 2012
| Fecha | 18 Octubre 2012 |
| Emisor | SECCIÓN PRIMERA |
| Tipo de documento | Sentencia |
RECOBRO DE MEDICAMENTOS ANTE EL FOSYGA - Procedencia de la cosa juzgada
Luego de examinar el texto de la sentencia que decidió el proceso No. 2006-00388-00 la Sala llega a la conclusión de que produce efectos de cosa juzgada respecto del proceso en estudio. Lo anterior porque si bien la demanda que dio origen al presente proceso se formuló únicamente contra un aparte del artículo 25 de la Resolución 2933 de 15 de agosto de 2006 del Ministerio de la Protección Social que limita el recobro de los medicamentos ordenados mediante fallos de tutela para actividades, procedimientos e intervenciones excluidas del POS, este artículo fue demandado en su integridad en la sentencia del proceso decidido, razón por la cual coincide el objeto de los dos procesos. Por otra parte, en el proceso decidido se cuestionaron en su integridad las limitaciones de los recobros a un 50 % del valor de los medicamentos en los distintos eventos en que éstos se ordenan mediante fallos de tutela, entre los cuales se encuentra el caso de los ordenados para actividades, procedimientos e intervenciones excluidas del POS. Y además, en el proceso decidido se cuestionaron esas restricciones, al igual que en el proceso por decidir, por la presunta falta de competencia del Ministerio de la Protección Social para proferirlo y para limitar el monto de los recobros, por constituir una ampliación de las cargas de las administradoras de los recursos del sistema de seguridad social en salud que rompe con el equilibrio de la relación entre el Estado y las administradoras de recursos del sistema de seguridad social en salud. Como la causa y el objeto del proceso No. No. 2006-00388-00 decidido mediante sentencia desestimatoria son sustancialmente los mismos del proceso en estudio se declarará probada la excepción de cosa juzgada.
FUENTE FORMAL: DECRETO 01 DE 1984 - ARTICULO 175 / CODIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTICULO 332 / LEY 173 DE 1993 - ARTICULO 173 / ACUERDO 83 DE 1997 / RESOLUCION 5061 DE 1997 / RESOLUCION 2312 DE 1998 / RESOLUCION 2948 DE 2003 / RESOLUCION 2949 DE 2003 / RESOLUCION 3797 DE 2004 / RESOLUCION 2366 DE 2005 / RESOLUCION 3615 DE 2005 / RESOLUCION 2933 DE 2006
NOTA DE RELATORIA: Recobro ante el Fosyga, Consejo de Estado, Sección Primera, sentencia de 4 de septiembre de 2008, Exp. 2003-00327, MP. C amilo A.A.. Consejo de Estado, Sección Primera, sentencia de 18 de junio de 2009, Exp. 2004-00340, MP. Marco A.V.M.. Consejo de Estado, Sección Primera, sentencia de 18 de junio de 2009, Exp. 2004-00410, MP. M.S.S.T.. Consejo de Estado, Sección Primera, sentencia de 18 de junio de 2009, Exp. 2004-00139, MP. R.E.O. de L.P.. Consejo de Estado, Sección Primera, sentencia de 8 de julio de 2012, Exp. 2005-00112, MP. M.C.R.L.. Cosa juzgada, Consejo de Estado, Sección Cuarta, sentencia de 22 de abril de 2004, Exp. 1034 (13274), MP. G.A.M.. Consejo de Estado, Sección Primera, sentencia de 21 de octubre de 2010, Exp. 2006-00388, MP. R.E.O. de L.P..
NORMA DEMANDADA: RESOLUCION 2933 DE 2006 (15 de agosto) - ARTICULO 25 LITERAL C - MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCION PRIMERA
Consejera ponente: M.C.R. LASSO
Bogotá, D.C., dieciocho (18) de octubre de dos mil doce (2012)
Radicación número: 11001-03-24-000-2007-00269-00
Actor: D.L.G.L.
Demandado: MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
Referencia: ACCION DE NULIDAD
Procede la Sala a decidir la demanda de nulidad parcial incoada contra el literal c) del artículo 25 de la Resolución 2933 de 15 de agosto de 2006, “Por la cual se reglamentan los Comités Técnico – Científicos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA por concepto de suministro de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud –POS y de fallos de tutela”, proferida por el Ministerio de la Protección Social.
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LA DEMANDA
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Pretensiones
El demandante pretende la nulidad parcial del literal c) del artículo 25 de la Resolución 2933 de 15 de agosto de 2006, “Por la cual se reglamentan los Comités Técnico – Científicos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA por concepto de suministro de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud –POS y de fallos de tutela”, proferida por el Ministerio de la Protección Social.
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Hechos
La Resolución cuestionada reglamentó los Comités Técnico–Científicos y el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA, y dispuso que el valor a reconocer y pagar por concepto de medicamentos ordenados por fallos de tutela para actividades, procedimientos e intervenciones excluidas de los planes obligatorios de salud, será el 50% del valor facturado del medicamento, en vez del 100% de dicho valor.
No existe estudio técnico que haya permitido al Consejo Nacional de Seguridad Social considerar como parte de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) el 50% del medicamento no POS.
Las EPS y ARS deben suministrar los servicios y medicamentos que requieran los afiliados al sistema de salud, pero obligarlas a asumir el 50% de su costo con cargo a los recursos que recibe del Estado por concepto de unidad de pago por capitación (UPC), sin que dentro de ésta se hayan incluido dichos costos, rompe el equilibrio económico y la equidad financiera que debe regir la concesión otorgada por el estado a esas entidades.
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Normas violadas y concepto de la violación.
El actor formuló las siguientes acusaciones:
- La norma acusada viola el literal f) del artículo 156 de la Ley 100 de 1993, de acuerdo con el cual “por cada persona afiliada y beneficiaria, la EPS recibirá una unidad de pago por capitación – UPC, que será establecida periódicamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
La sentencia SU-480 de 1997 de la Corte Constitucional estableció que el Estado delega en las EPS el aseguramiento en salud; que éstas tienen derecho a una legítima ganancia, y que las relaciones entre Estado y EPS están sujetas a un equilibrio financiero que permita a éstas financiar sus servicios con cargo a la UPC, cuya desvalorización debe evitarse porque se comprometería el cumplimiento de la función de asegurar los riesgos relacionados con la salud.
Precisó la Corte que las EPS están ligadas al Estado por una relación contractual que sólo las obliga a lo especificado, razón por la cual pueden repetir contra éste para recuperar los costos en que incurren al suministrar medicamentos excluidos del POS para salvar una vida.
Agregó el actor que “dado que al obligar a las EPS/ARS a asumir el costo del 50% del medicamento no contemplado en el POS sin que, de otro lado se ajuste la UPC, se está alterando la ecuación financiera del contrato, como lo han determinado diferentes jueces de la República en acciones de tutela.
- El Ministerio de la Protección Social no tenía competencia para proferir el acto demandado porque según los artículos 172 y 182 de la Ley 100 de 1993 el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud - CNSSS -, es la única autoridad que puede fijar los contenidos del POS y su financiación.
Agregó que la resolución cuestionada invocó como fundamento el artículo 173 de la Ley 100 de 1993 que en parte alguna faculta al Ministerio que lo profirió para definir los contenidos del POS, así como el Decreto 2496 de 2006 que ni siquiera existe.
Aseguró que la única norma que podía invocarse como fundamento del acto demandado es el artículo 8 Acuerdo 228 del CNSSS que establece: “Para garantizar el derecho a la vida y a la salud de las personas podrán formularse medicamentos no incluidos en el manual de que trata el presente acuerdo, previa aprobación del Comité Técnico Científico. Si el precio de compra de estos medicamentos no incluidos en el manual, teniendo en cuenta el valor total del tratamiento, es menor o igual al precio de compra de los medicamentos que lo reemplazan o su similar, serán suministrados con cargo a las entidades obligadas a compensar o ARS. Si el precio de compra excede o es superior, la diferencia será cubierta con recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía”.
Esta norma no limitó al 50% el valor que el FOSYGA debe pagar a las EPS por los medicamentos no POS que las EPS y ARS suministran a sus afiliados y beneficiarios.
- El acto acusado, proferido por una autoridad administrativa pretende desconocer el fuero de las autoridades judiciales al proferir fallos de tutela. De hecho, el acto acusado pretende condicionar las órdenes judiciales de reembolso o recobros de medicamentos no contenidos en el POS al señalar que deben limitarse al 50 % del valor de dichos medicamentos.II. LA CONTESTACIÓN.
El Ministerio de la Protección Social contestó oportunamente la demanda mediante apoderado y se opuso a las pretensiones aduciendo que no es cierto que la obligación de las EPS de asumir el 50% del costo de los medicamentos a que se refiere la norma demandada produzca desequilibrio económico en su relación contractual con el Estado puesto que, de acuerdo con estudios de suficiencia POS-UPC elaborados por el Ministerio de la Protección Social con fundamento en estados financieros de las EPS para determinar el valor de la UPC que financia el POS -, las administradoras sólo gastan el 81.2 % en el régimen subsidiado y el 83.8% en el régimen contributivo. Esto sin contar con que, adicionalmente, las administradoras perciben recursos adicionales por concepto de cuotas moderadoras y pagos compartidos.
Explicó el contenido del POS y los criterios que se siguen para calcular el valor de la UPC y manifestó que mediante fallos de tutela la Corte Constitucional estableció que en los eventos en que para preservar la vida de los pacientes fuera necesario suministrar medicamentos, o efectuar intervenciones y tratamientos no incluidos en el POS, las EPS estaban obligadas a proporcionarlos y a recobrarlos al FOSYGA para no romper el equilibrio económico de la...
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